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刊名:河北医药
主办:河北省医学情报研究所
主管:河北省卫生健康委员会
ISSN:1002-7386
CN:13-1090/R
影响因子:2.066329
被引频次:127308
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统计源期刊(2018);期刊分类:药学

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河北:加强定点医药机构医保控费监督检查,落

来源:河北医药 【在线投稿】 栏目:综合新闻 时间:2021-09-01

作者:网站采编

关键词:

【摘要】为提高医保管理服务水平,提高医保资金使用效率,3月23日,河北省医疗保障局印发《关于建立规范化、制度化、精细化医疗保障体系的实施意见》。定点医疗机构监管机制》(以下简

为提高医保管理服务水平,提高医保资金使用效率,3月23日,河北省医疗保障局印发《关于建立规范化、制度化、精细化医疗保障体系的实施意见》。定点医疗机构监管机制》(以下简称《实施意见》),加快建立常态化、制度化、精细化的监督管理机制,管理好用好群众“救命钱”维护医疗保障基金安全。

《实施意见》规定医疗保障行政管理对纳入医保基金支付范围的定点医疗机构的医疗服务活动和医疗费用的监督检查,医疗保障机构应当加强对医疗服务活动和医疗费用的审计审查。按协议约定定点医疗机构。

定点医疗机构是否执行医保目录,是否存在过度诊疗,是否倾向于采购高价药品和消耗品,是否执行集中采购政策药品和消耗品等8项在监督检查范围内

1.定点医疗机构履行医保协议,落实医保政策,包括医保相关的医疗和药品采购管理、诊疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、费用结算执行情况等规定;是否执行医保缴费政策、集中采购政策等。

2.使用医保基金的数据和信息履行医保协议,包括医保基金结算清单、药品和医用耗材的“购、销、存”数据,与医保结算相关保障基金 处方、病历、治疗检查记录、费用明细、财务账目、会计凭证等;是否存在虚假处理、伪造票据、购销存入不符等问题。

3.定点医疗机构申报的医保费用是否合规,是??否存在诊疗超标、超标、交叉收费、提供其他不必要的医疗服务,或不属于医保支付范围的情况基金费用申报医疗保障基金结算等

4.定点医疗机构执行药品、医用耗材、诊断、医保目录,定点医疗机构上传医保结算的药品、医用耗材品种、规格、价格、费用等信息;药品、医用耗材、诊疗项目、服务设施是否有互换;是否存在医保支付范围内的药品、医用耗材、诊疗项目等费用转嫁给被保险人的情况。

5.定点医疗机构采购、使用药品、医用耗材,是否存在采购高价药品、采购低价药品、采购高价耗材、采购低价耗材等异常情况;有无异常;药品采购量少、国药使用率低、可替代药品使用率高等异常情况;是否存在耗材采购量少、可更换耗材使用量高等异常情况;定点零售药店医保结算药品价格过高等问题。

6.定点医疗机构是否实行药品、耗材大批量集中采购政策,是否落实药品、耗材收缴政策,及时向药品、耗材生产企业拨付资金;是否执行剩余资金使用相关规定,按规定比例用于支付医务人员工资等。

7.定点医疗机构及其工作人员的就医管理,是否有解散住院、吊床住院等情况。

8.定点医疗机构及其工作人员履行医疗保险协议的其他情形。

监督检查的规范化

1。智能监控可疑点交互常态化。根据医保政策,结合政策调整,通过医保信息系统生成疑点信息,报定点医疗机构说明。

2.异常指标提醒正常化。监测“只买高价药”、“高结算价”、“平均成本超标”的情况。连续出现2次以上异常的,需要指定医疗机构进行整改。

3.常态化定点医疗机构自查。定点医疗机构应当按照协议管理约定的职责深入排查风险隐患,建立整改台账,并承诺整改。

4.对经办机构的检查和审查工作常态化。经办机构按照工作计划开展日常审计、专项检查和重点检查,规范流程,制作工作底稿,做到全过程记录。

5.实现飞行检查常态化。每年制定突击检查计划,实现各协调区域抽查全覆盖。

6.规范违规处理。对检查审核中发现的问题,实行清单管理、限时整改、核销号,充分利用大数据分析系统,逐步实现不合理的自动发现、自动提醒、自动干预。医疗行为。

7.调查和通报常态化。整合行政监管、办事审计、社会监督、信访等多方力量,对有问题的医疗机构进行常态化处理。探索建立最后淘汰制度,对持续排名靠后的医疗机构暂停或终止医保服务协议。

监督检查制度化

1。在固定点合并到系统中。严把入口,以“技术好、服务优、价格低、布局合理”为前提,严格审查标准,做好定点收录。

2.预警制度化。根据当地实际和定点医疗机构风险等级,建立预警提醒机制,正常监测异常指标。

3.将疑点互动过程制度化。强化协议条款和指标作用,规范监控系统规则植入、疑点形成与推送、疑点反馈与初审、复核、扣减审批等互动流程,有效提高疑点互动效率。


文章来源:《河北医药》 网址: http://www.hbyyzz.cn/zonghexinwen/2021/0901/1753.html


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